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论文技巧大全-我国健康保险理赔效率研究以某公司健康险为例

2021-03-26 10:35


   不断发展的健康险是对基本医疗保险进行补充的有效手段。商业健康保险作为一种市场化的支付方式,能够缓解个人医疗费用支出的压力,促进我国社会医疗保障体系的发展。健康险业务的运营品质不光影响到健康险公司的经营与繁荣发展,而且影响我国医疗健康行业发展。随着中等收入人群人数的增加,人均消费增长取代人口增长成为社会消费增长的驱动力,也就使人数逐渐增多的中产阶级人民对高质量和多样化的商业健康保险的需求不断上升。理赔是影响健康险发展十分重要的环节。在经营过程中,理赔效率不仅影响到保险公司的整体经营,而且决定着保险公司在市场上的竞争能力。因此,保险理赔效率的提高在健全保证保险公司的发展方面有着重大的意义。

 
  本文介绍了理赔效率的主要概念,以及对理赔流程进行了简要概述。对目前国内保险市场的健康险理赔效率进行简要概述与分析,从其理赔流程中寻找可能存在的影响理赔效率的问题,并从实际出发寻求可能解决提升理赔效率存在问题的措施及方法。
 
  效率,是指单位时间里实际完成的工作量。或者说某项工作获得成果与投入成本的比值。从管理学的角度,效率是指在特定时间内,组织的各种投入与产出之间的比率关系。在时效方面和质量方面上,理赔效率也需要达到辩证统一。效率是保险公司竞争力的核心内容。
 
  (一)定义
 
  理赔效率是效率原则在理赔管理中的应用。即理赔效率是指理赔质量和时效管理结果的优劣。如果理赔质量高、时效快,理赔效率高;如果理赔质量差、时效慢,理赔效率低。
 
  从理赔效率的含义理解,理赔效率由两方面组成,即理赔质量的高低和理赔时效的快慢。理赔人员对理赔案件风险损失准确性的反映即理赔质量。在理赔过程中,应遵循实事求是、守约守信、“主动、迅速、准确、合理”的原则,因为这是理赔工作质量的保证。理赔时效是影响理赔效率的另一个因素。理赔是服务的体现,时效是反映服务的重要手段。因此,理赔必须在合理期限内给予合理赔付。
 
  (二)理赔质量与理赔时效的关系
 
  理赔质量与理赔时效辩证统一。保险公司要追求高质量的理赔,就需要花费大量的人力物力去调查每一起保险赔案,这就有可能导致理赔时效的上升,赔付率的降低和理赔时间的延长;假如只追求理赔时效的提升,而不是有效的控制理赔风险,必然会使理赔质量下降。
 
  二、理赔相关法律办法
 
  (一)《保险法》相关条款及解释说明
 
  《保险法》中,从第二十二条至第二十五条皆为有关理赔时效的条文,从理赔资料的提交到保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求做出核定及赔偿期限都提出了要求。
 
  保险法第二十三条表述:“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定。”
 
  《保险法司法解释二》第十五条也作出解释“三十日是从保险公司第一次收到理赔资料开始计算,如果中途有补充资料的时间,不计算在三十日内”。此补充说明非常必要。所以,复杂案件必须在30天内进行处理,但对于简单案件的“及时”批准没有明确的标准。
 
  (二)保险公司的规定
 
  1.部分保险公司产品中对理赔时效的表述
 
  图1:部分保险公司产品中对理赔时效的表述
 
  从上述条款中可以看出,大多数公司将简单案件的及时处理时间写入了保险合同使其具有法律效力,即在5天之内就是及时的标准。因此,当被保险人向保险公司提交了齐全的理赔资料后,保险公司必须在5天内进行审核赔付。如果是情况复杂的案件,也需要告知“案件复杂,需要30日之内才能给出核定”,即5日之内必须给出回复和情况说明。
 
  2.超出理赔时效
 
  即使有法律规定,在理赔期限届满后,保险公司仍有可能不履行其义务。如果发现保险公司没有遵守法律规定时,应及时运用法律寻求自己的合法权益。
 
  保险法第二十三条也有表述:保险人未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。
 
  如果采取诉讼程序,在法院判决被保险人胜诉后,保险公司除了支付理赔赔款,还需要向被保险人或受益人支付因此而遭受的经济损失。
 
  表1:保险公司对“损失”的定义
 
  综上所述,无论是从保险法层面还是从保险合同层面,对理赔时效都有规定和保障。
 
  (二)《健康保险管理办法》相关条款及解释说明
 
  2019年12月1日,中国银保监会颁布《健康保险管理办法》(下称《办法》)。这是对为了对健康险进行管理提出的专门的法律法规。以下是《办法》中关于理赔的相关条款及解释说明。
 
  1.理赔条款要符合一般医学标准
 
  第22条:“保险公司拟定医疗保险产品条款,应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权力,不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。”
 
  第22条旨在保护被保险人享受“合理医疗服务”的权力。在实际操作中,认为“合理”一般参照治疗地的医保政策。
 
  由于各地医保政策差异较大,会导致同一项治疗的评价不同,此时,根据《保险法》第十七条、最高法对《保险法》的司法解释(二)第十七条,被保险人可采纳有利于己方的符合“一般医学标准”的解释做理赔申诉。
 
  2.赋能保险理赔与时俱进的能力
 
  第23条:“保险公司在健康保险条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准,并考虑到医疗技术条件发展的趋势。”
 
  “健康保险合同生效后,被保险人根据同行的医学诊断标准被确诊疾病的,保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金”。
 
  第23条从定义和理赔两个角度规范疾病保险。
 
  第一款,针对疾病定义,规定应符合通行的医学诊断标准,不得提高诊断标准或沿用过时的诊断技术。
 
  第二款,赋予了保险合同与时俱进的能力,理赔依据应按照理赔时的医学诊断标准执行。比如,某客户在2013年投保了重大疾病保险,2025年因尿毒症而提出理赔。理赔时,要根据2025年的通行医学标准来判断是否符合尿毒症的诊断标准,如果符合2025年的诊断标准,即使与2013年的条款不符,也可获得理赔。
 
  3.电子化理赔资料得到承认
 
  第31条:“对于事实清楚、责任明确的健康保险理赔申请,保险公司可以借助互联网等信息技术手段,对被保险人的数字化材料进行审核,简化理赔流程,提升服务效率。”
 
  根据第31条,被保险人丢失原始报销凭证但持有原始凭证的电子影像件时,仍然可以作为理赔材料申请理赔。
 
  当前,国家卫计委在大力推进电子病历档案工作,很多保险公司已经实现了与医院的系统对接,有些高端医疗更是实现了“系统”+“人员”的双对接(即:双方结算系统对接,同时保险公司职员在医院驻点上班),极大的方便了客户理赔。
 
  4.理赔医院的约定
 
  第26条:“保险公司指定医疗机构应当遵循方便被保险人、合理管理医疗成本的原则,引导被保险人合理使用医疗资源、节省医疗费用支出,并对投保人、被保险人做好说明、解释工作。”
 
  理赔医院,即在该院就诊并由该院出具理赔材料的医院。如果理赔医院离得近,管理规范,那么不仅就医便利,而且因管理规范而使理赔材料更容易被采信,从而简化理赔程序,缩短理赔时效。
 
  理赔医院在条款中有不同的约定方式,同时要留心保险条款外面的“提醒”。有些公司的条款中会约定“在我们指定的医疗机构”,此时应到该公司官网公示的医院清单查询是否符合自己的便利。大多数的公司在条款中明确“二级及二级以上公立医院”,此处指全国二级及以上公立医院。
 
  5.等待期
 
  第27条:“疾病保险、医疗保险、护理保险产品的等待期不得超过180天”
 
  根据保险条款,等待期内出险的,保险公司不承担赔偿责任,所以,只有度过等待期,保单才会真正生效。
 
  大陆的健康险中,医疗险的等待期大多数为30天,重疾险的等待期常见180天。而香港保险中,有的疾病条款的等待期长达3年。投保人应注意到这个差别。
 
  假如被保险人在等待期内出险了,目前大陆地区有四种处理方式:
 
  (1)虽然没有达到保单规定的疾病水平,但二者存在较高的递进关系或者因果关系的,保单终止,退还保险费。
 
  (2)保单终止,扣除部分费用后,退还所交保险费。
 
  (3)保单继续有效,但出险的疾病责任终止,比如轻症责任终止。
 
  (4)保单继续有效,但出险的疾病不再赔付,比如不承担原位癌责任,但其他轻症责任继续有效。
 
  三、健康险理赔效率
 
  (一)健康险理赔流程与理赔所需材料
 
  1.流程
 
  (1)报案
 
  当被保险人需要理赔时,可自行或经过他人向保险公司提出理赔申请。健康险的报案需要提供大量单据,可由被保险人到保险公司提交报案,或通知代理人上门收取单据报案,或直接通过微信、各保险公司客户端等提交报案。
 
  (2)收据
 
  被保险人在出险后注意收集与理赔相关的单据和收据,如出院小结、住院费用清单、住院费用发票,特殊情况下还要提供手术记录、病理报告等其他医学报告,如果被保险人死亡还要提供死亡证明、销户证明、火化证明。
 
  (3)初核
 
  在收到保单的相关资料后,进入审核阶段。审核阶段中最为关键的是责任免除或疑似责任免除事项是否出现,需要审核人员进行相关的核对审查。如果出现,就要开启协谈或是调查的阶段。调查的内容包括了需理赔的医疗费用金额、发票真伪、住院清单等等内容。
 
  (4)协谈
 
  协谈工作由成审核协谈和调查协谈组成。当审核协谈完成,则转到调查协谈,由理赔人员依照情况向受益人发送理赔通知,假如失败则会回到调查协谈
 
  (5)实地调查
 
  调查人员需对被保险人的工作、居住地、报案医院、与其症状相似患者的治疗情况等实际情况进行调查。
 
  2.健康险理赔所需材料
 
  对于健康险的理赔,被保险人必须向保险公司提供能够证明出险情况真实的材料,使得保险公司的理赔审查可以稳步进行。此后,受益人将被告知理赔结论,保险金将通过转账支付。一些消费者在申请健康险理赔时,因为发票丢失等原因,无法向保险公司提供发票,存在信息不完整的情况,就有可能无法获得保险赔偿。因此,为了提高理赔效率,被保险人在健康险理赔前必须清楚了解理赔时应提供哪些材料。健康险的理赔材料如下:
 
  (1)保单凭证。
 
  (2)被保险人或家属提供理赔申请书。
 
  (3)被保险人的身份证。
 
  (4)受益人的身份证、与被保险人的关系证明。
 
  (5)被保险人的病历。
 
  (6)被保险人的出院小结。
 
  (7)治疗费用收据原件和复印件、治疗费用结算明细表(处方)。
 
  (8)被保险人的疾病诊断书。
 
  (9)有关部门出具的意外事故证明。
 
  (10)法定鉴定部门出具的死亡证明书。
 
  (11)医院鉴定诊断书或法医学鉴定书。
 
  (12)被保险人的户口注销证明。
 
  (13)被保险人的丧葬、火化证明。
 
  (14)法院出具的宣告死亡证明。
 
  (15)存折或银行卡复印件(如选择银行转帐)。
 
  以上的资料是被保险人提出理赔后向保险公司提供,该公司扣除被保险人从其余保险公司、新农合或社保所获赔的金额后,进行综合计算后确定本公司需支付的赔款。因而假如某一项单证或材料缺失,就有可能不能得到正常的理赔。因此,在就医后被保险人应妥善保留以上所述材料或单据,假如已在其他渠道结算完毕并且交由发票原件的,应留存加盖已获赔款的单位公章的复印件,同时保留社保结算单或者理赔分割单的原件,以便申请剩余医疗费用补偿。健康险的理赔所需医疗费用发票存在差别,被保险人需妥善保管各类材料便于以后的使用。
 
  (二)影响理赔效率的因素
 
  1.理赔资料是否齐全
 
  理赔资料是否完整全面是理赔速度的前提与关键。如果理赔资料不全,需要多次往返保险公司或医院,多次向保险公司提交,就极大的影响了理赔效率。
 
  例如,在国际上通认的是确诊恶性肿瘤必须要有病理报告,因此有关恶性肿瘤的理赔,如果被保险人提供了病理报告,向保险公司申请理赔是较为容易的。但例如肝癌等恶性肿瘤没有病理报告的存在,由于肝组织脆弱,是人体最大的血液储存器官,临床上很少通过手术进行诊断。当肝癌申请理赔时,通常通过影像学和生化检验相结合的方法进行确认,例如磁共振、CT、血液检查等,此类的资料就较为繁琐,容易遗漏。
 
  因此,如果理赔资料齐全,理赔申请就不会拖延,理赔效率自然会提高。
 
  2.理赔金额的大小
 
  如果理赔金额高,保险公司会着重的关注该案件,此时此案需有专人去调查与核实,因骗保与欺诈风险极易产生在此类案件中,一旦赔付错误,便会给保险公司造成损失;如果是小额理赔案件,在通过理赔流程后,核赔人员仅需看理赔资料就能给出结论,甚至直接通过自动化流程赔付,不需要经过人工核查,降低理赔效率。
 
  图2:2016年赔付金额最高的三起案例
 
  例如上图2016十大理赔案例中,前两例都是平安人寿的赔付案件:
 
  因意外烧伤导致残疾,赔付1410万元,是“经过反复核查确认案件属实”,才得到最终赔付;
 
  因游泳溺水意外身故,赔付1175万元,同样也是“经公司调查核实,明确意外事故属实”,而最终赔付。
 
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  3.案件的复杂程度
 
  如果是情形复杂以及保额高的理赔案件,理赔人员会更认真的核实调查,而在此情况下理赔流程也会更繁琐,理赔的速度较一般案件来说就会更慢。假如案件情况简单、保额小,理赔流程就简单,结案速度也就快。
 
  4.出险时间
 
  重疾险、寿险和医疗险,都有与之对应的疾病等待期,一般是90天或者180天。如果被保险人在等待期一过就立即申请理赔,保险公司肯定会调查是否存在骗保风险,刚过等待期就提出理赔申请求的客户,与已经投保5年后提出理赔的客户相比较,保险公司肯定会着重对前者进行关注与防范,以免存在客户骗保可能。
 
  5.核赔人员经验
 
  如果核赔员是操作熟练、经验丰富者,理赔速度就会快;如果核赔人员是新入职员工或者实习生,有可能存在理赔资料或理赔流程不熟悉的情况,或者碰到大额理赔案件和疑难案件不敢轻易操作时,就会一定程度的影响理赔效率。
 
  (三)健康险服务评价指标
 
  1.服务评价指标体系来源
 
  目前大多数公司在向消费者阐述自身产品理赔效率时,通常只会将公司内部总结的数据凝缩成简单的表格甚至只是一个数据展示。长久以来,整个健康险行业并没有统一的系统检测指标,仅依靠保险公司提供的数据,消费者难以分辩其真假。
 
  作为保险公司最具竞争力的区域,为了维护消费者的权益,加快提高健康险的运营和服务水平,2016年,北京保险行业制定发布了《北京地区商业健康保险服务评价指标披露制度》,并且至今每年的每季度都会在中国银保监会网站上公布北京地区商业健康保险服务评价指标。
 
  北京汇集了我国大部分保险公司的分公司,拥有庞大的市场基础和高水平的信息技术,率先做出健康险服务评价指标体系的披露,对其他地区乃至全国的健康险行业有着启示乃至于标杆的作用。
 
  2.服务评价指标体解读
 
  北京地区商业健康保险服务评价指标包括保单平均出单时效、理赔平均时效和小额简易案件理赔平均时效三个指标,目前仅统计个人健康险保单相关数据。所有数据均来自于北京健康保险信息平台。
 
  保单平均出单时效:指个人健康险保单的平均出单时长,反映了保险公司承保个人保单出单效率。所用时间越短,表明保险公司的出单效率越高,消费者就能够更快拿到保单来获得保障。
 
  理赔平均时效:指个人健康险理赔案件的平均处理时长,反映公司理赔案件处理效率。如果用时越短,则保险公司理赔服务效率越高,消费者也就能更迅速的得到赔付。
 
  小额简易案件理赔平均时效:小额简易理赔案件指赔付金额小于或等于人民币3000元的无调查案件,此类案件约占总理赔案件数的80%,受众广泛,人数众多,且易于界定责任,因此作为一个单独的指标项目,更好地反映保险公司的健康险理赔效率。个人健康险小额简易理赔案件的平均处理时长反映公司小额简易理赔案件的处理效率。由于小额简易理赔案件理赔金额小,责任明确,因此各保险公司能够提供多种方便快捷的理赔服务,在此情况下消费者将以更短的时间收到理赔赔款。
 
  (1)2019年四季度的排名
 
  截至2019年年底,商业健康保险服务评价指标较上期整体平稳,各项指标均略有缩短。其中,“保单平均出单时效”为1.38天,“理赔平均时效”为2.33天,“小额简易案件理赔平均时效”为2.18天。“保单平均出单时效”较上期缩短0.12天,“理赔平均时效”较上期缩短0.02天,“小额简易案件理赔平均时效”较上期缩短0.01天。以下对部分公司的数据进行了摘录。
 
  图3:北京地区商业健康保险服务评价指标(个人健康险业务)理赔平均时效
 
  资料来源:中国银保监会
 
  指标定义:理赔平均时效(天)=过去12个月所有已决案件的总理赔天数/过去12个月已决案件数
 
  理赔天数=结案日期-索赔日期+1
 
  (2)指标解读
 
  服务评价指标的披露使得信息的透明度较大的增加。首先,它使消费者更明确的了解各保险公司的服务质量,保障了消费者的知情权。其次是通过指标的披露促使健康险公司提高运营水平,提高服务水平,同行之间形成良性竞争,加快行业发展。
 
  虽然商业健康险服务评价指标排名已经向大众公布了一段时间,仍存在有些许公司没有给平台传递数据,或在这个期间内没有已决案件,表上数据显示缺失,或是显示当期无理赔的情况。
 
  随着该平台数据的不断完善,以及统计规范程度越来越高,此后消费者不但能看到指标排名,还能看到各保险公司在健康业务方面服务效率的趋势分析。
 
  (四)与影响车险理赔效率相关做比较
 
  1.车险理赔效率
 
  (1)车险理赔流程
 
  图4:车险理赔流程
 
  (2)车险理赔效率测评指标体系
 
  车险理赔效率测评指标体系是对车险理赔服务质量的解释说明,该体系由“小额案件结案周期”、“定损人员充足度”、“立案投诉率”、“承诺达成率”、“结案周期”和“结案率”6项指标构成。与健康险服务评价指标体不同的是,车险的指标体更为详细且建立的时间更为长久,对理赔效率参考价值更高。健康险服务评价指标体目前仅有北京地区的数据,还需要长期的发展。
 
  (3)提高车险理赔效率的相关措施及方法
 
  1)北京交通事故“互碰快赔”机制
 
  2019年12月16日,北京保险行业协会宣布将于12月18日起正式推出北京交通事故“互碰快赔”机制。2??“互碰快赔”机制与传统交通事故理赔相比较,明显的差别就在于双方车主不需要同时同地查勘定损。责任确定后,双方的车主不再需要同一时间到达同一地点来确定损失,而是能选择自身方便时间去责任方的保险公司分公司完成损失的确定,使得汽车保险的理赔服务更方便快捷。
 
  2)平安产险“信任赔”
 
  按照客户的驾驶习惯、交通违章、车辆的出险次数及维修记录、消费信用等数据,对此建模评分,给予评分良好的客户一定的信任额度用于车险理赔。如果是在理赔信任额度范围内的单方面额度较小的事故,客户可通过微信或客户端直接进行定损,在拍摄上传出险照片,然后经过人脸识别验证,只需等待几分钟就能理赔完成。平安产险提供的数据显示,其单方无人伤案件传统的理赔时效约为10.59天,而“信任赔”平均时效仅需188秒。使用“信任赔”后,平均结案时效为2.16分钟,极大的高于传统的单方无人伤案件理赔时长。
 
  3)推进“小案线上化,大案集中化”理赔服务方案。
 
  “小案线上化”即智能线上车险理赔模式,建立整个理赔流程的在线服务和快速理赔的绿色通道,客户通过手机客户端、微信等线上平台即可完成小额案件的报案、查勘、损失认定、赔付等流程。“大案集中化”即分散型的车辆管理向车辆集中化管理转变。通过集中化进行统一管理,将所有重大案件的车辆集中到一个保险公司指定的场地,由理赔人员完成损失核定、残值定价、理赔方案推动等工作。
 
  2.健康险与车险理赔的差异
 
  (1)理赔认定
 
  汽车保险出险后的定性定量分析基本上是由保险机构来主导的,多年来,车险行业积累了相对完善的服务体系、团队和数据标准,即便如此,从国际到国内,车险的欺诈仍然是困扰保险行业的重大问题。而健康险的赔付认定,无论定性还是定量,权利都在医疗机构,保险公司如果不做好对医疗风险的研究,在理赔过程中,产品的针对性设计和用户的差异化选择基本上是“失控”的。
 
  (2)发展阶段
 
  我国的车险和健康险的发展正处于不同的阶段。即使有某些相似的问题,但至少表象,问题的本质存在差异,所面对困难也有着极大差别。
 
  1)车险进入存量绞杀时期
 
  随着汽车消费市场的逐步平稳和车险变革的逐渐推进,我国的车险已然迈进存量时代。在此时期,车辆的价格下跌导致车险价格同样的下降,进而使得车险业务减少,由此利润减少,为了抢占市场,各公司之间竞争加剧,而成本上升也导致了客户的流失,存量时期竞争是极为残酷的。存量时代,各公司之间比拼的是成本、服务和效率。
 
  2)健康险处于早期快速发展时期
 
  我国健康险近年来发展迅速,各阶层人民意识到了健康险的重要性,消费者需求极其旺盛,再加之存在巨大的保障缺口,意味着商业健康险发展正处于增量发展阶段,大大小小的公司不断进入市场。增量时代,各公司之间比拼的是拥有的流量和渠道,产品给用户带来的体验。
 
  我国车险已建立了较为完善的产品体系、风控系统、数据标准和作业流程。而对于我国健康险行业来说,不仅缺乏基础数据作为定价参考,并且健康险行业标准、监管制度、信息及数据的互通仍处在探索和建设过程中。
 
  (3)理赔流程
 
  1)车险理赔流程变化
 
  传统车险理赔过程中,客户需要经历报案、查勘、定损、核赔、理算和支付等流程。在此期间需要经过复杂的流程和繁琐的各类手续,长达13天的案均结案周期,理赔时效如此之长,极大影响了客户的理赔体验,投诉率高达54.7%。且传统理赔服务必须靠电脑端完成,现场勘察是依赖于手写记录,大批量案件操作效率极慢。如今申请车险出险的方式繁多,手机客户端及微信公众号的运用大幅提升,理赔人员通过手机上的工作系统定损,不仅能够自动识别驾驶证号、车架号等,还能够自动识别车辆的零部件损坏程度,并且附带了相应维修价格。
 
  2)健康险理赔流程变化
 
  健康险的理赔流程较为简单,但是理赔所需材料较为复杂,若是理赔材料一次性无法提交完整或医疗票据模糊不清、无法识别,必然会对理赔流程及理赔时效造成影响。传统健康险理赔,无论理赔材料的多少都要由被保险人或代理人到柜台交由理赔人员录入上传,当单据不全或并非医疗票据原件等原因导致被保险人需要多次来到保险公司办理相关业务,这就使理赔效率被极大的拖慢了。如今,众多健康保险公司都开展了小额线上理赔的服务,实现线上理赔流程标准化。小额理赔案件的理赔,客户所需提供材料不断简化,理赔单证种类也逐步减少,并且通过理赔大数据系统自动审核,因此小额理赔标准案件理赔支付时效提升至2个工作日。根据中国保监会发布的《关于2017年上半年保险小额理赔服务监测情况的通报》,2017年上半年个人医疗保险小额理赔5日结案率为96.69%,同比提升了1%。
 
  四、某公司健康险的案例
 
  (一)某公司的健康险理赔流程
 
  图5:某公司的健康险理赔流程
 
  当外包公司录入了客户提交的健康险理赔所需相关票据后,先通过自动理赔规则库进行处理,自动化审核通过的直接到审核赔付,否则进入人工审核,人工审核的流程依次为客户定位、录入质检、诊断复核、案件定责直到审核赔付。
 
  (二)流程中存在的可能导致理赔效率低下的问题
 
  在该公司健康险理赔流程中出现的问题,其实都与人力即医疗票据有关。理赔是保险运营中极其重要的、所需人力成本最大的环节。无论是信息录入、核赔还是复核赔付,都需要支付极高的人力成本。理赔作为保险业务的重要环节,是人力投入密度最大的环节。从信息录入、核赔到复核赔付,每一环节都需要大量人力从事。医疗票据理算所需材料中最为重要的,需要录入的项目繁多且类目复杂,一张医疗票据在保证信息的准确性和完整性的情况下还有可能需要录入百余项内容。其中一点地方出现问题,都有可能影响理赔效率。
 
  1.外包录入资料
 
  因为健康险理赔资料的特殊性,涉及到众多种类的医疗票据,缺少票据或票据模糊不清,皆有可能影响理赔效率。外包公司工作人员水平残次不齐,加上票据繁多,案件量大,便会出现漏录单据或者单据上字段模糊不清的问题。
 
  2.客户定位
 
  客户定位即通过被保险人的姓名及身份证号码来确定是否被保险人所提交的理赔单据例如医疗发票、结算单是否属于被保险人本人。因填写姓名和身份证号码时为手写,外包公司在录入时输错数字或名字字符,导致无法准确定位,审核发现需要退回重新录入正确字段,这就极大的影响了理赔效率。
 
  3.录入质检
 
  录入质检即对外包公司录入的医疗票据内容存疑的部分进行修改及确定。
 
  图6:成都结算单案例
 
  如上图所示,保险公司所支付的是总金额减去统筹支付、附加支付、乙类自负费用和自费费用,不少被保险人并没进行医保结算或医院没提供结算单,仅有治疗明细清单。此时清单上内容繁琐,且公司所使用的健康险智能控费系统的知识库内容不全,理赔人员处理时容易错误的进行扣费错误,如若签批人员发现退回,这就影响了理赔时效,而签批人员没发现导致理赔金额差错,如若被保险人发现,不仅影响了理赔质量,且对保险公司的声誉造成不良影响。
 
  4.诊断复核
 
  诊断复核即对外包公司所录入的理赔单据例如医生书写的诊断、病理报告、影像学检查以及生化检查等上的诊断内容匹配对应的诊断码或核实自动匹配的诊断码是否准确。在被保险人提出的申请中,因医生书写潦草难以辨认进而影响匹配,或病理报告较为复杂等系列问题,常常拖慢理赔人员处理的效率。
 
  五、提升健康险理赔效率的对策与建议
 
  目前应采取保险公司为主体,以缩短理赔时限、提高服务质量为目标,立足于保障消费者的权益,建立监管体系,促进医疗保险理赔规范化来提高健康险理赔效率。
 
  (一)控制承保风险
 
  理赔的前提和基础是承保,理赔效率的高低是由承保直接决定的。对健康险承保风险进行有效控制,不仅与健康险稳定和连续的运营密切相关,并且能够更好地保护被保险人的合法权益。
 
  (二)优化人力配置
 
  1.提高理赔人员专业水平
 
  健康险理赔对理赔人员的专业程度提出了更高的要求,健康险理赔与医学存在不可分割的关系。因保险医学与临床医学存在差异,健康险理赔人员应具有相应的专业知识,并在理赔过程中不断学习与进步,努力提高自身能力。
 
  2.设立健全考核制度
 
  保险公司应建立考核体系,根据自身理赔业务要求制定工作考核办法,要加强对理赔人员业务和服务的教育和监督,根据不同级别给予专业补贴,鼓励理赔人员不断提高业务水平。此外,健康保险公司应对理赔服务设立更严格的规则,实行管理负责制和个人岗位责任制,将客户对理赔服务的满意度纳入考核指标,做到责任明确到个人,对员工的考核有据可查。
 
  (三)引入健康险第三方服务(TPA)
 
  健康险第三方服务公司一般称为TPA,是ThirdPartyAdministratorforGroupMedicalInsurance的简称。是指医疗保险行业内,向健康险公司、或是经营医疗费用保险的保险公司提供第三方管理服务的公司,其业务包括处理健康险理赔、搭建医疗服务机构网络、结算医疗费用服务等。
 
  在健康险的传统经营过程中,有着专业化程度不高、信息量不对等及赔付率高等问题。而当TPA加入健康险运营,可以解决此类问题。在健康险的核赔阶段,TPA通过OCR和NLP技术处理医疗单据,通过人工智能进行组织数据和提高数据输入的准确性,打破数据孤岛,将医院和医保系统的数据联合,判断理赔的不合理性,保证了理赔的高质量和高时效,进而提升了理赔效率。总的来说,TPA的业务目前虽较为成熟,但国内的市场规模仍有较大的潜力空间。
 
  1.国内有代表性的健康险TPA业务的公司
 
  随着科技赋能和健康险行业的飞速发展,越来越多的资本进入TPA的市场中,数据风控、医疗服务和理赔服务是TPA的代表业务,如下表所示,我国国内具有代表性的TPA业务的公司有:
 
  表2:健康险TPA代表企业
 
  资料来源:天眼查、蛋壳研究院
 
  2.对TPA标杆企业进行案例分析
 
  (1)因数云
 
  因数云是国内知名TPA公司,其AI技术核心—“医学大脑”发展较为成熟。其产品主要为AI核保师与智能理赔平台。AI核保师为客户提供7*24小时不间断的智能核保服务,并且在承保后持续对客户的风险进行评估;而智能理赔平台采用OCR、NLP技术,理赔全流程线上进行,目前该平台已经实现了20万次以上的日处理量。
 
  图7:因数云智能理赔流程
 
  (2)智慧E保
 
  智慧E保的TPA团队推行“无纸化理赔服务”,调整数据采集中心和项目部的组织架构,提高承接项目的能力;梳理理算审核中心的投入产出情况,提升客户服务质量;使“服务线上化,理赔数字化”得到更好的体现,“拍照理赔”作为主要业务发展。在使用OCR、校验自动化、核赔自动化来替代人工作业的情况下,提高理赔作业效率37%。
 
  图8:智慧E保拍照理赔数据
 
  资料来源:智慧E保2019年TPA理赔年报
 
  (四)运用保险科技
 
  运用保险科技,对提高健康险理赔效率有重要帮助。当前我国两百多家保险科技企业正在为传统保险公司运营的各个阶段提供赋能,与此同时,他们还在运用科学技术赋能于健康险,从而提供全生命周期。新技术进入保险领域,能够改变“事后”的商业模式,对风险进行提前量化预测,实现精准营销和精准定价,提高承保和理赔效率,降低获客和风控成本以及赔付支出,促进行业利润增长。
 
  1.线上理赔
 
  目前,健康险理赔显现快速、在线、智能化发展,在线闪赔闪付的智能理赔方式逐渐取代传统的柜台办理方式。多家保险公司运用科技赋能,推进线上化理赔发展,使理赔效率得到提升。从多家保险公司发布的理赔年报中统计,至少有41家保险公司使用了线上理赔方式,而微信理赔在其中占了极大一部分。中国人寿使用手机客户端、微信理赔、e店理赔、企易赔等方式理赔。2019年,合众人寿有65%的客户通过其官方微信自助的申请理赔,线上理赔申请案件量超过其总数的80%。
 
  保险公司通过线上直接连接医疗数据提高理赔信息准确性,降低信息采集成本,保证理赔的快速进行,使客户满意度提高;用户不需要收集和整理纸质材料,减少了报销的麻烦,快速获得理赔,避免了发票遗失和遗漏,减少了损失。
 
  2.区块链
 
  保险领域中的区块链应用特点鲜明。针对健康险理赔效率低、行业信息不共通等问题,可以对健康险理赔流程利用基于区块链的智能契约特性进行优化。
 
  3.人工智能
 
  通过识别图像进行智能化理赔定损,再利用人工智能进行数字化理赔的这样一套理赔模式,能够极大程度上帮助保险公司提升理赔效率。保险公司不仅能够使用图像处理和数据挖掘技术来对相似案例进行比较,对赔案分析和建模历史数据,从而达到人力成本降低,效率提升的目的,而且能够运用人工智能对理算进行辅助。
 
  在健康保险的部分理赔环节中,强化风险控制能力和实施有效的成本控制需求已经非常迫切。大规模不规范的数据导致健康险公司巨大的经济损失案件层出不穷,因此急需通过学习先进的人工智能信息系统设计进行自动化技术风险内部控制,对不同等级的风险进行判别、对理赔数据进行研判、对运营流程进行优化。例如,太平人寿移动理赔在人脸识别、字符识别、电子签名、银联校验以及自动理赔规则库等保险科技手段的辅助下,刷新秒级理赔时效记录。
 
  表3:各公司快速理赔服务
 
  平安人寿 极速理赔体验覆盖90%以上客户 最快1分钟结案
 
  新华保险 45%的理赔案件1小时结案 78%的理赔案件当日结案
 
  太平人寿 2019年全年赔付84.9万件 结案时效最快只有7秒
 
  天安人寿 2019年全年赔付9.8万件 2019年理赔服务平均时效为1.5天
 
  合众人寿 最高理赔金额超过200万元 2019年平均结案时间短至0.18天
 
  资料来源:各保险公司2019年理赔年报
 
  4.商业健康保险直付理赔
 
  线上医保商保结算支付和商保理赔运营自动化,不仅减少了保险公司经营负担,而且使客户的就医体验得到提升。事前、事中都参与保险公司不同疾病诊疗工作方式的设计运作,可以实现有效控费。
 
  宁波市政府和上海保交所共同打造了全国首个数字健康保险交易示范性平台。该平台集成了居民医疗、保险、医疗等大数据,开辟了医疗、社会保障和商业保险之间的数据“阻塞点”,简化了投保及理赔的过程,使保险机构调查的成本减少,对“投保容易、理赔难”、保险机构调查难、医疗卫生机构数据链接难等问题的解决提供了帮助。
 
  图9:健康保险交易示范性平台主要功能
 
  资料来源:上海保险交易所
 
  客户授权保险公司直接从医疗机构获取其发生的费用清单、诊断信息等就诊数据,无需任何纸质材料,最快可在30分钟内获得赔款,与当前通常需要的7-15日理赔时间有显著减少,且医疗信息调查的成本下降了91.49%。
 
  图10:健康保险交易示范性平台客户体验
 
  资料来源:上海保险交易所
 
  5.目前实际中的成功运用
 
  深智科技研发了“慧识票”,它能够快速的辨认医疗票据类型,并根据识别自动录入票面文字信息,支持各类理算信息的识别,实现健康险自动化的理赔信息录入。据试验数据来看,“慧识票”识别的准确率为字段90%,字符93%,高于市面上所通用的OCR技术。从相关数据来看,人工完成一个健康险理赔案件录入的平均耗时在10分钟左右;而“慧识票”能够秒级识别,与人工作业效率相比得到了大幅提高。
 
  “慧识票”作用于健康险理赔效率的关键节点,通过自动化的理赔作业,大大降低了保险公司的用人成本,成倍提高了业务效率,使健康保险理赔更加容易。
 
  总结
 
  (一)主要结论
 
  理赔流程的简化和保险科技的运用是提高健康险理赔效率的有效手段。当前,一些新兴保险科技技术(例如:①大数据、②人工智能、③云计算、④区块链),正在被保险公司、机构和第三方医疗保险科技平台应用。这些机构和平台建立的商保医院联网平台,可以使得各个参与机构或平台在医疗健康服务上达到精准的连接和便捷的协同合作,完善了保险体系。健康险理赔效率得到大幅提升,健康险将会得到更迅速更优质的发展。
 
  (二)不足之处
 
  在金融保险领域与保险理赔效率实践研究中,健康险理赔效率研究仍较为缺乏,存在研究样本少和资料不齐全的困难。健康险作为近年来发展速度极为迅速的新兴险种,理赔效率测量体系尚未发展成熟。笔者只能对健康险理赔效率进行初步研究,期待日后进一步加深与拓宽,为理论实践作出贡献。
 
  


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