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论文方法写作-基于24模型的松原石化爆炸事故分析

2021-02-25 13:38


   专题部分是运用“2-4”模型对松原石化爆炸事故进行分析。通过对松原石化事故分析发生事故的原因,对事故发生的个人层面进行具体分析,通过这些展示了不安全动作和不安全物态相互作用导致事故发生的过程。针对这起事故提出了一些针对性的措施,也可用于相关工业行业,对保证化工行业的安全生产和降低事故发生的概率具有重要意义。

 

  根据统计局最新数据显示,2017年同期化工行业营业收入修正为64302.60亿元。2018年化工行业实现利润总额达5146.2亿元,同比增长15.9%。在化工行业经济发展如此迅速的情况下,随之带来的问题是危险化学品事故的增加。

 

  2017年,全国共发生17起危险化学品较大及以上事故,共导致77人死亡;2018年,全国共发生较大及以上事故13起,共导致89人死亡。在化工事故研究中,敖红光研究了化学储罐的特点并用故障树的方法系统地分析了化学储罐的有害因素;Vallerotonda M等人对某化工仓库发生的事故进行了分析,探讨了安全管理系统应改进的方面;Rashid M I等人分析了巴基斯坦肥料行业的氨、尿素、肥料等单位事故的原因,并对其进行了分析,目的是识别安全管理系统中的故障。以上所提及的相关研究都是对发生的化工事故发生的原因做出统计并分析或者组织层面进行详细的研究,没有对个人层面研究,为了增强对事故发生的个人层面吸取教训,本文通过2-4模型对松原石化2·17爆炸事故进行分析,其中详细分析了导致事故的不安全动作和不安全状态。

 

  1事故背景

 

  2017年2月17日8点50分左右,吉林省松原石油化工股份有限公司江南项目发生较大爆炸事故,造成3人死亡,40万吨汽油改质-20万吨柴油改质联合装置改造项目酸性水汽提升装置原料水罐爆炸受损,直接经济损失约590万元。详细经过描述如下:

 

  2月13日,汽油加氢装置技术员发现确定汽油低分罐介质气液混相造成DCS界面假信号,后决定购买新液位计。

 

  2月16日,由于远传液位计未到,故拆卸安装旧远传液位计

 

  2月17日8时30分,远传液位计动火作业前开具动火作业申请时,加氢车间副主任越权审批同意,未将此次动火作业通知相关人员,加氢工艺技术员对原料水罐动火作业不知情。

 

  在动火作业开始前,仪表车间冯坤因临时接到仪表车间技术员对讲机通知修理汽油改质流量计而离开作业现场;王博未在原料水罐动火作业现场监护,擅自离开动火作业现场

 

  2月17日8时50分,原料水罐盲板被割透,随及发生闪爆,原料水罐顶盖被爆炸冲击波崩飞。

 

  2方法

 

  2.1模型介绍

 

  行为安全“2-4”模型是新型的现代事故致因模型,行为安全“2-4”模型在2005年被首次提出,被广泛应用于煤矿安全管理、化工行业典型事故分析、冶金企业安全管理等领域。

 

  该模型的基本假设是“事故至少发生在一个社会组织中”。发生在组织中的事故,其原因分为在组织的外部发生和组织的内部发生。在组织外部,事故的原因有监管行为及其他因素2个方面。其他因素包括自然因素、咨询、设计、制造行为等。在组织内部,事故的原因也分为2个方面:组织行为层面和个人行为层面。在组织内部,根据事故的发生、发展过程将事故的原因分为4个阶段:在组织行为层面有两个阶段,即安全文化、安全管理体系;在个人行为层面上也有两个阶段,即习惯性不安全行为、一次性不安全行为(不安全动作)。

 

  图2行为安全“2-4”模型

 

  2.2模型用途

 

  “2-4”模型是行为安全的理论基础,行为安全主要应用于系统地解决所存在的不安全行为,以达到防止事故的发生,以此保证事故预防。也可用于科学的方法对所发生的事故进行划分责任。"2-4"模型还能用于系统地规划安全学科的内部结构、安全学科人才培养方案、安全学科实验室布置、企事业单位的安全管理组织结构等。理论上,执行任何一个任务都可以应用“2-4”模型,原因是执行任务与预防事故的原理大体相似,具体理由如下:

 

  任务的完成需要以下几个阶段:首先要发现任务,然后针对此任务有具体的指导措施,针对指导措施确定一个具体的行动方案,由于方案实施人的生理、心理等特征不同完成任务的方式也不同。预防事故类似:为了防止事故的发生,首先有专门的安全文化确定体系,然后通过不同的体系有不同的执行方法,下发到个人后由于个体的不同,自身所拥有的文化、意识形态和生身体状况不同导致在操作动作或对物体的使用方法不同,最终成功避免。

 

  因此,执行任何一个任务都可应用此模型来达到预防与避免的作用,减少不必要的损失。

 

  3事故分析

 

  3.1事故发生的过程

 

  该起事故可按发生的时间分为三个阶段:(1)水罐建造不合规范,不符合相关资质(2)加氢车间技术员未认真履行职责,远传液位计未安装的问题完成进度与实际不符,没有罐内酸性水相关数据(3)水罐内存在可燃气体,作业遇明火引起爆炸。

 

  3.2不安全动作

 

  不安全动作是引起当次事故或对当次事故的发生有重要影响的的动作,事故直接引发者存在不安全动作,组织内其他相关人员的不安全动作也会对事故造成直接或间接的影响。通过分析本次事故可以发现存在以下不安全动作,具体见表3.1。

 

  表3.1松原石化事故不安全动作分析

 

  编号动作发出者具体内容

 

  A1加氢车间酸性水流程投入操作内容未交接;柴油加氢岗位无交接班

 

  A2加氢车间错误判定动火作业许可证等级;罐内存在易燃易爆气体

 

  A3加氢车间车间副主任越权审批,在许可证上代签,未确保安全措施的落实,盲目动火

 

  A4加氢车间动火证作业前未采取相关措施进行通风

 

  A5加氢车间未对罐内气体进行检测与分析,只检测罐周边环境

 

  A6加氢车间动火监护人违规擅自离开动火现场,未落实监护人的职责

 

  A7属地单位未向施工单位明确作业现场状况,开展有害因素识别,并制定相关措施

 

  A8属地单位未编制相关处置方案;未向作业单位提供隔离等现场安全条件

 

  A9属地单位未审查作业方案与现场安全

 

  A10检修车间未申请办理动火作业许可证,安排其他车间人员办理

 

  A11检修车间未对作业现场进行确认安全状况;未对许可证中各项措施进行落实

 

  A12检修车间未将可拆卸部件进行拆卸移动到安全地方动火

 

  A13主管部门不清楚作业完成情况,对作业危险性认识不够。未到现场指导工作

 

  A14主管部门对员工的安全教育培训不足

 

  3.3不安全物态

 

  不安全物态指由于事故引发者的不安全动作造成的不安全物态或对于事故引发者来说是既定事实的不安全物态,而事故引发者没有正确对待和处理。通过分析调查事故报告和相关资料,发现了以下不安全物态,具体见表3.2。

 

  表3.2松原石化事故不安全物态分析

 

  编号类别具体内容

 

  B1作业环境水罐内存在易燃易爆气体,烷烃占比为77%,安全风险偏高

 

  B2设备设施缺少液位计或液位计老化,未及时进行处理

 

  B3设备设施水罐制造公司无设计资质,违规建造

 

  3.4不安全动作和不安全物态作用路径分析

 

  不安全的动作和不安全的物态是造成事故的直接原因。此外,它们之间也存在相互影响。在“2-4”模型中,不安全动作的路径有若干条,不仅仅是发生事故的这一条。不安全物态可能的作用路径只有两条:一个是直接引起事故,另一个是引起不安全动作,进而导致事故的发生。本案例中不安全动作的发出者有若干部门的员工。按照影响事故的时间及逻辑顺序将本案例的不安全动作和不安全物态进行分析,分析结果见图3.1。图中用编号代替具体的不安全动作与不安全物态。

 

  图3.1不安全动作和不安全物态路径分析

 

  发生爆炸事故的最直接原因是罐内存有易燃易爆气体,以烷烃为主,动火开孔作业时,明火与烷烃气体接触发生爆炸,发生事故(A2)。对造成事故的不安全动作产生的原因分析,可得到以下6个原因:

 

  原因一:主管部门对危险的认识性不够,缺乏有效的监管(A14),从而导致员工态度不端正,动火作业前,监管部门未审查此次作业的方案是否可行、操作现场是否安全(A9);缺少交接班,不知道酸性水的操作流程(A1);此外,动火作业时,监护人违规离开现场,作业未得到有效监护(A6),从而导致事故的发生。

 

  原因二:未对现场进行确认安全状况(A11),只对罐周围检测,未检测罐内气体(A5),使罐内气体没有被发现,最终导致爆炸

 

  原因三:管理部门对其属下员工的安全教育培训不足(A14),员工进行了多次违章操作,如:其他车间代办动火许可证(A10)、副主任越权审批签字(A3)。

 

  原因四:属地单位未向作业车间明确作业现场状况,开展有害因素识别(A7),未打开罐底进行通风,也未采取相关强制通风措施(A4),导致罐内通风不畅,罐内烷烃气体积聚,最终发生爆炸。

 

  原因五:该水罐制造公司没有相关资质,非法建造该水罐,不满足相关规定要求,不符合行业标准。

 

  原因六:在动火作业开始前,检修车间未对作业场所进行安全检测(A11),部分可拆卸部件未拆卸(A12),相关部门也未提供隔离现场等开阔空地以安全作业(A8),最终零部件被炸飞。

 

  4整改措施

 

  (1)当需要执行一个与现有程序不符合的操作时,公司应进行变更管理审查,以验证、批准技术基础、执行时间,并识别任何新的风险和相关风险控制措施。

 

  (2)应重视执行关键设备的维修保护工作,若发现缺失或老化,及时上报与维修更换,尽量减少缺少设备的危险时间。

 

  (3)按照相关标准购置符合国家规范的仪器设备,切忌贪图便宜,确保设备的正常。

 

  (4)水罐内可能进入易燃易爆气体,制造厂应对装置进行评估,确保存在足够的安全措施以应对爆炸事故。

 

  (5)应加强对员工与管理部门的安全教育培训,避免监护人离开作业现场等重大影响安全的行为。

 

  (6)企业应对所拥有装置的所有部分制定相关措施,详细确定安全操作限值,进而确定偏离限值的后果以及工艺条件超过限值应采取的措施。

 

  (7)每次作业前应安排管理部门相关人员进行工作的监督与开展,并强制规定派专人进行安全评估,确保各项工作的安全开展,若不符合规定,可有权拒绝此次作业的开展。



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